caso de estudio: # 3

Caso 3 pág.: 157

Cuando la terapia de radiación mata

Para los individuos y sus familias que sufren a través de una batalla contra el cáncer, los avances técnicos en el tratamiento por radiación representan la esperanza y la oportunidad de una vida saludable, libre de cáncer. Sin embargo, cuando estas máquinas con alto grado de complejidad que se utilizan para tratar cáncer fracasan,

o cuando los técnicos médicos y doctores no pueden seguir los procedimientos de seguridad apropiados, provocan un peor sufrimiento que la dolencia que trata de

Curar la radiación. En muchas de estas historias de horror, el software mal diseñado, las interfaces humano-máquina defectuosas y la falta de capacitación apropiada son las causas raíces de los problemas.

Las muertes de Scott Jerome-Parks y Alexandra Jn-Charles, ambos pacientes de hospitales en la ciudad de Nueva York, son ejemplos primordiales de tratamientos

De radiación que fracasan.

Su pronóstico fue incierto al principio, pero tuvo un motivo para ser optimista, dada la calidad del tratamiento proporcionado por los aceleradores lineales de vanguardia en el Hospital de San Vicente, que él mismo seleccionó para su tratamiento. No obstante, después de recibir dosis erróneas de radiación varias veces, su condición empeoró en forma drástica.

Como resultado de la sobredosis de radiación, el Sr. Jerome-Parks experimentó sordera y ceguera casi completa, úlceras en su boca y garganta, nauseas persistentes y un severo dolor. Sus dientes se estaban cayendo, no podía tragar y en cierto punto no pudo respirar. Murió poco tiempo después, a la edad de 43.

El caso de Jn-Charles fue igual de trágico. Una mujer de 32 años de edad, madre de dos niños y originaria de Brooklyn, fue diagnosticada con una forma agresiva

de cáncer de pecho, pero su pronóstico parecía bueno después de la cirugía de pecho y la quimioterapia, con sólo 28 días de tratamientos con radiación pendientes por realizar.

El día de su 28va y última sesión, los técnicos se dieron cuenta que algo había salido mal. La piel de Jn-Charles había empezado a pelarse con lentitud y parecía no sanar. Cuando en el hospital revisaron el tratamiento para ver por qué podría haber ocurrido esto, descubrieron que el acelerador lineal no tenía el comando crucial para insertar la cuña, el cual debe ser programado por el usuario. Los técnicos no habían detectado los mensajes de error en sus pantallas que indicaban que faltaba la cuña durante cada una de las 27 sesiones. Esto significaba que Jn-Charles había sido expuesta a casi cuatro veces la cantidad normal de radiación durante cada una de esas 27 visitas. La sobredosis de radiación de la Sra. Jn-Charles creó una herida que no sanaba a pesar de las numerosas sesiones en una cámara hiperbática y varias cirugías. Aunque la herida cerró casi un año más tarde, murió poco tiempo después.

Los fabricantes de estas máquinas presumen que pueden administrar tratamiento con radiación enforna segura a cada vez más pacientes a diario, pero los hospitales raras veces pueden ajustar su personal para manejar esas cargas de trabajo o incrementar la cantidad de capacitación que reciben los técnicos antes de usar máquinas más nuevas. Los técnicos médicos asumen de manera equivocada que los nuevos sistemas y el software van a trabajar en forma correcta, pero la realidad es que no se han probado

Durante largos periodos de tiempo. Muchos errores se pudieron haber detectado si los operadores de las máquinas hubieran estado atentos.

En la actualidad, la responsabilidad de regular estos incidentes recae en los estados, que varían de manera considerable en cuanto a la forma en que implementan los informes. Muchos estados no requieren ningún informe, pero incluso en un estado como Ohio, que requiere informes de los errores médicos en un plazo

no mayor a 15 días después del incidente, estas reglas se quebrantan con frecuencia.

El Dr. Fred A. Mettler Jr., un experto en radiación que ha investigado los accidentes por radiación en todo el mundo, señala que “aunque hay accidentes, no es conveniente asustar a las personas al grado que no quieran recibir la terapia por radiación que necesitan”. Y vale la pena repetir que la mayor parte del tiempo la radiación funciona, y salva a muchas personas de un cáncer terminal. No obstante, los técnicos, hospitales, fabricantes de equipo y software, además de los reguladores, necesitan colaborar para crear un conjunto común de procedimientos de seguridad, herramientas de software, estándares de informes y requerimientos de certificación para los técnicos, de modo que se reduzca el número de accidentes por radiación.

Preguntas del caso:

1¿Qué conceptos del capítulo se ilustran en este caso? ¿Qué aspectos éticos se generan debido a la tecnología de la radiación?

Aquí podemos ver los daños que pueden causar los errores en los sistemas de información a las empresas, cuando se emplean mal. los sistemas de información pueden provocar daños irreversibles, que incluso pueden ocasionar el colapso de la empresa.

Debido a la tecnología de la radiación, hay una gran falla ética muy grande  porque se trabaja con la vida de las personas y si algún sistema no está estandarizado, muy bien probado no puede dar servicios, en pocas palabras no pueden inventar con la vida de las personas. y también los doctores que llevan a cabo la operación deben estar bien preparados en la materia porque según estuve leyendo algunos pacientes murieron por negligencia médica.

2. ¿Qué factores de administración, organización y tecnología fueron responsables de los problemas detallados en este caso? Explique el papel de cada uno.

En este tema de la terapia de la radiación, pienso que tanto los fabricantes como los doctores que prometen curar las personas y se supone que son buenos profesionales en esta área, así como también el estado tiene un poco de culpa, porque es el que tiene que indagar, investigar, y observar de cerca los fallos y los éxitos y aportar para que se logre perfeccionar las maquinarias para la reducción de errores.

 en cuanto a los fabricantes, también tienen culpa, porque parece que pensaron primero en el dinero, y no en la vida de las personas, pues sacar al mercado una maquinaria con imperfecciones es una falta de responsabilidad y de ética y moral, porque se está jugando con la vida de las personas.

               

3. ¿Siente que alguno de los grupos involucrados con esta cuestión (administradores de los hospitales, técnicos, fabricantes de equipo médico y de software) deberían aceptar la mayor parte de la culpa por estos incidentes? ¿Por qué sí o por qué no?

Bueno,  si, pienso que los grupos médicos son los que tienen que aceptar la mayor culpa, porque aunque los fabricantes ej.: hayan cometidos sus errores en el software, el médico es el que esta de frente, cara a cara con el individuo y es el que tiene que presionar a los creadores para que las maquinas sean más confiables. también en muchos de los casos pudimos ver que sucedieron por negligencia médica, y estos en vez de sacar a la luz los errores para que sean estudiados y mejorados , la mayoría de estos informes nunca salen a la luz.

4. ¿Cómo podría una agencia informativa central, que recopilara datos sobre accidentes relacionados con la radiación, ayudar a reducir el número de errores por terapia de radiación en el futuro?

 En todos los sentidos, esta sería la mejor forma de empezar a reducir errores. ¿Por qué? bueno en un futuro cuando hayan pasado unos 10 o 5 años estudiando casos y recopilando errores y los nuevos técnicos y doctores pueden usarlos como documentos de estudio para mejorar y seguir mejorando, y de igual forma los técnicos y creadores podrían tomar estos casos y seguir haciendo pruebas y creando nuevas tecnologías más avanzadas y descartar las maquinas defectuosas. Y así la terapia de la radiación en un futuro será una técnica muy confiable y atreves de esta podrían salvarse millones de vidas.

5. ¿Si usted estuviera a cargo de diseñar software electrónico para un acelerador lineal, ¿qué características incluiría? ¿Hay alguna característica que quisiera evitar?

En mi opinión, como ya hemos leído en el caso, el acelerador lineal que utilizaron los médicos, tenía fallas ya que aplicaban muchas veces más la radiación la radiación que necesitaba el individuo, en ocasiones negligencia medicas pero en otros casos fallas en el software. Yo incluiría mas confiabilidad, tuviéramos maquinas estandarizadas, cada una para un distinto cáncer. ej.: la máquina para el cáncer de mama sea una estandarizada solo para eso.

Evitaría que se efectúen sobre un individuo una cantidad excesiva de radiación. Tendríamos software muy fáciles de manejar  así también se evitarían muchos fallos.